Formulaire d’inscription Nouvelle adhésionRenouvellement Nom * Prénom * Date de naissance* Sexe FémininMasculin Adresse N° et voie* Code postal* Ville* Téléphone(s) fixe mobile* Courriel * Formule choisie 10 séances (90 € + 10 € d'adhésion) :20 séances (150 € + 10 € d’adhésion) : Les 10 € d’adhésion sont liés aux frais de dossier et ne sont dus qu’une fois par saison (vous n’aurez pas à les payer à nouveau si vous souscrivez de nouveaux carnets au cours de la même saison). Paiement Virement bancaire : vous recevrez les coordonnées par mailChèque à l'ordre de Nicolas SAVTCHENKO Droit à l'image J'accepteJe n'accepte pas que des photos et vidéos de moi, prises dans le cadre des activités de NordiCoach, soient publiées sur les supports de communication : site internet, emails, supports publicitaires. Assurances Nicolas Savtchenko a souscrit une assurance responsabilité civile auprès de MAAF Assurances S.A. pour garantir les conséquences pécuniaires de la responsabilité civile qu’il peut encourir en raison des dommages corporels ou immatériels consécutifs causés aux tiers dans l’exercice de l’activité d’encadrant en marche nordique. Il revient à l’adhérent de souscrire une assurance personnelle responsabilité civile et dommages corporels. ------------------------------ Pour les nouveaux adhérents Quel est votre niveau ? Pendant une heure, je suis capable de marcher (distance réalisée récemment ou estimée): Moins de 4 km5 à 6 kmPlus de 6 kmJe ne sais pas Comment avez-vous connu Nordicoach ? Site internetRéseaux sociauxConnaissanceAutres Précisez : ------------------------------ Certificat médical Je fournis un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la marche nordique datant de moins de 6 mois à la date d’inscription. Joindre le fichier correspondant (formats pdf, jpeg, png,gif, doc de moins de 9 Mo)J'ai rempli le questionnaire de santé et atteste avoir répondu NON à toutes les questions Message (facultatif)